Перейти к содержимому

Анкета донора

Первый шаг к тому, чтобы подарить семье чудо рождения, — это заполнить анкету кандидата. Анкета занимает не больше 5–10 минут, и все данные остаются конфиденциальными.
ФИО *
Пол*
Мужской
Женский

После заполнения анкеты, наш специалист свяжется с Вами и пригласит на консультацию. Врач подробно расскажет, какие анализы необходимо будет сдать, и как будет происходить сама процедура забора яйцеклеток.

После заполнения анкеты, наш специалист свяжется с Вами и пригласит на пробную спермограмму. По результатам анализа Вам сообщат, соответствуют ли Ваши показатели спермограммы требованиям. Результаты пробной спермограммы и последующих анализов не выдаются.

Желаемый гонорар *
Дата рождения *
Ваша электронная почта *
Телефон для связи *
+374
Поиск
    Гражданство *
    Национальность *
    Место жительства *
    Вероисповедание *
    Образование *
    Есть ли дети?*
    Да
    Нет
    Рост *
    Вес *
    Цвет волос *
    Тип волос *
    Цвет глаз *
    Телосложение *
    Загрузка фотографии (до 3-х шт) *На фотографии должно быть четко видно лицо анфас Размер фото не должен превышать 10Mb
    Перетащите файлы сюда Выбрать файлы
    Загрузка фотографии в детском возрасте (до 3-х шт) *На детской фотографии должно быть четко видно лицо анфас Размер фото не должен превышать 10Mb
    Перетащите файлы сюда Выбрать файлы
    Загрузка результата анализа АМГ Загрузите результат исследования на Антимюллеров гормон (АМГ). Размер файла не должен превышать 10Mb
    Перетащите файлы сюда Выбрать файлы
    Группа крови *
    Rh (резус-фактор) *
    Есть ли у Вас татуировка/пирсинг?*
    Да
    Нет
    Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С?*
    Да
    Нет
    Были ли у Вас сифилис, гонорея и прочие заболевания, передающиеся половым путем?*
    Да
    Нет
    Состояли/состоите ли Вы на диспансерном учете в кожно-венерологическом или психоневрологическом диспансере?*
    Да
    Нет
    Известно ли Вам о случаях наследственных заболеваний в семье?*
    Да
    Нет
    Известно ли Вам о случаях хронических заболеваний в семье?*
    Да
    Нет
    Болели ли Вы чем-нибудь за последние 6 месяцев?*
    Да
    Нет
    Принимаете ли Вы в настоящее время какие-нибудь лекарственные средства постоянно?*
    Да
    Нет
    Являлись ли Вы донором крови или ее компонентов?*
    Да
    Нет
    Вам когда-либо приходилось быть донором репродуктивных клеток?*
    Да
    Нет
    Есть ли у Вас вредные привычки? *
    Да
    Нет
    Вредные привычки*
    Курение
    Употребление наркотиков и психотропных средств
    Употребление алкоголя
    Как часто употребляете алкоголь *

    Заполняя форму Вы подтверждаете свое согласие на обработку и хранение персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности

    Отправить
    IP
    Страница отправки

    Ищем доноров и сурмам

    Примите участие в программе «Донорство»
    и получите денежное вознаграждение.
    Нужна консультация специалиста